Chequeos médicos: advierten por las prácticas innecesarias y que podrían tener efectos en la salud

Con distinto grado de solvencia, la premisa para algunos es que “menos es mejor”. Y hay quienes se enmarcan en campañas como la de la estadounidense Choosing Wisely ("eligiendo sabiamente"), entidad a la que adhieren 80 sociedades científicas de 30 países, que difunde la urgencia de repensar las prácticas médicas indicadas por default.

Aseguran, en efecto, que existen más de 700 pruebas y procedimientos relacionados a la salud que, o son innecesarios o se usan excesivamente. Obviamente, así como tienen seguidores, no les faltan detractores.

Como se verá debajo, toda la problemática puede analizarse según tres grandes fuerzas: paciente, médico y sistema de salud.

Los chequeos de rutina, bajo la mira

Javier Pollán es jefe del servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires y tiene claro que, "si bien no hay algo nuevo o una clara tendencia", el tema está generando un “mayor debate porque se escuchan voces de organizaciones no gubernamentales con perfil académico, que les vienen pidiendo a las sociedades científicas que investiguen la utilidad de ciertos controles, cuya indicación parece estar signada por la inercia”.

El tema incomoda. Mientras sobra evidencia sobre la inutilidad de los rayos X de tórax para la detección de cáncer de pulmón (práctica que, increíblemente, se sigue indicando en los famosos "preocupacionales"), para otros estudios, la discusión “costo-beneficio” se pone muy difícil.

Por ejemplo, ¿a qué edad hay que hacerse la primera mamografía? ¿A partir de los 40, como en Argentina, o de los 50, como en otros países?

Encima, el Instituto Nacional del Cáncer (INC) asegura que en mujeres de 50 a 59 años se requieren "1.300 mamografías para salvar una vida”. ¿Cómo dimensionar esa cifra a la luz de “los daños posibles de los exámenes de detección”, así como la "ansiedad relacionada", tomando palabras del propio INC, que, con mirada crítica, pone en cuestionamiento todo el tema?

Todo esto suena incorrecto en un país como la Argentina, donde las campañas de concientización faltan, las estrategias de llegada a la población son  muchas veces erráticas y la inequidad en salud iguala o supera los niveles de las otras inequidades, pensando en Educación o en pobreza.

Los sesgos del médico

El informe del INC habla de dos sesgos en que muchos profesionales de la salud incurren: el de anticipación diagnóstica y el de sobrediagnóstico. De ambos se deriva evidencia errática.

El sesgo de anticipación diagnóstica ocurre cuando se compara un paciente con un cáncer intratable no detectado que lo llevará a la muerte a los 60 años, por ejemplo, con otro con la misma patología al que sí le detectaron el problema, supongamos, diez años antes.

Es, sin más, la ilusión de que el hallazgo y potencial tratamiento indicado estiraron la vida del paciente hasta los 60 años. El INC explica que, así, se transforma el tiempo de sobrevida en una “medida inherentemente imprecisa de si los exámenes de detección salvan vidas”.

“Desafortunadamente, la percepción de una vida más larga después de la detección puede ser muy fuerte para los médicos”, afirma una de las fuentes en ese informe (Donald Berry, profesor de Bioestadística en el Centro Oncológico de la Universidad de Texas).

Un ejemplo de sesgo de sobrediagnóstico es el de pacientes con tumores de crecimiento lento, que no causarían la muerte del paciente, pero que, al ser detectados y tratados, tergiversan las estadísticas, ya que "inflan" el dato de "personas salvadas” por el diagnóstico. 

“Sabemos desde lo estadístico que, en cierto porcentaje, esto pasa en la mayoría de los tumores: no crecen como para volverse sintomáticos. Ahora bien, una vez que los diagnosticás, el paciente termina tratado y quizás con una extracción, sea de próstata o cáncer de mama. No son estudios incruentos”, explicó Pollán, y agregó: “Es muy interesante porque hiciste chequeos, diagnosticaste más cánceres pero, a largo plazo, no hubo reducción de la mortalidad”.

La formación de los médicos, el tabú

La charla puede ser con Pollán o con Diego Wappner, médico clínico, magister en diabetes y enfermedad cardiovascular, diplomado en Epidemiología de las enfermedades crónicas no transmisibles y director de la diplomatura de la UCES en riesgo cardiometabólico y renal en diabetes. Los dos reconocen que hay un problema ligado a la despareja formación de los médicos, lo que Pollán atribuyó -en parte- a la falta de reacreditaciones profesionales: “Salvo alguna sociedad científica, salís de la facultad y sos clínico, pero la formación es continua. No pueden pasar veinte años sin que hayas agarrado un libro. Hay que leer todo el tiempo".

Para Wappner, “es una triste realidad, pero la mayor parte de los médicos no están informados del día a día ni de las novedades de las guías internacionales. Finalmente depende de cada médico y de su formación, salvo en los sistemas de salud cerrados, que se manejan con guías internas bien claras”.

Pero, volviendo a las guías internacionales, “su objetivo es orientar al médico en beneficio del paciente. El problema es la discordancia entre países sobre las edades en que deben comenzar a hacerse ciertos estudios (como mamografía o  la propia colonoscopía) y lo que cada profesional termina haciendo en su consultorio. Esto sin contar que en el ámbito privado algunos estudios se empiezan a hacer más temprano”, resumió Wappner. 

Si bien opinó que “ante cada práctica habría que leer la guía de referencia actualizada”, reconoció que es un asunto delicado: “Todos tuvimos casos fortuitos: haber pedido una ecografía abdominal en un adulto joven y encontrar un cáncer de riñón. Ahora bien, ninguna guía dice que a un paciente joven asintomático haya que pedirle ese estudio".

Evidencia vs. presiones

Se podría escribir un capítulo entero dedicado a las presiones que reciben los médicos. No se puede generalizar, pero existen. Vienen de las entidades de salud, que podrían querer limitar el uso de servicios costosos, o -al revés- bajo la forma de empujoncitos desde la industria farmacéutica o prestadores de servicios de diagnóstico, que cada tanto estimulan a “indicar más”.

Hay organizaciones que se dedican a intentar ordenar la evidencia disponible, como el panel de expertos de Estados Unidos que integran el US Preventive Services Task Force (USPSTF), donde se encontrará información muy rica.

A través de una escala de grados con cinco letras, alientan o desalientan distintas prácticas. Por ejemplo, desde 2018, las ecografías transvaginales de rutina en mujeres asintomáticas sin antecedentes de cáncer hereditario llevan la letra D, que significa que no hay evidencia y desalientan la práctica. Tanto Wappner como Pollán apuntaron la “falta de utilidad de este chequeo para detección de cáncer de ovario”.

El uso de vitamina D en asintomáticos lleva la letra I, que alude a una evidencia “insuficiente” respecto de “beneficios o perjuicios”, de modo que “hay que seguir investigando”, apunta esa entidad.

¿Electrocardiograma de reposo (el clásico de las ventosas) para detección de enfermedad cardiovascular? Le pusieron una D, si se trata de adultos asintomáticos con bajo riesgo, y una I para adultos con riesgo intermedio de padecer eventos cardiológicos. También tiene una D la pesquisa de enfermedad carotídea asintomática.

Y no son los únicos. En julio de 2022, la Sociedad Cardiovascular Canadiense sugirió “no hacer ergometrías o algún otro test de esfuerzo en pacientes sin síntomas” y sin marcadores cardiológicos de riesgo. Y agregan: “No realice imágenes cardíacas de estrés anuales o imágenes no invasivas avanzadas como parte del seguimiento de rutina en pacientes asintomáticos (…) No solicite electrocardiogramas (ECG) anuales para pacientes de bajo riesgo sin síntomas”.

Y más aun, les dicen a sus médicos: “No ofrezca terapias sobre la base del beneficio de supervivencia sin establecer el pronóstico, las preferencias y los objetivos de atención de su paciente”.

Estas ideas se basan en un concepto clarísimo que resumió Pollán: “En medicina, no hay práctica inocua”.

Pacientes empoderados

Hablando del paciente, a veces es ese sujeto que, apunta Wappner, “dice 'me duele la cabeza' dos o tres veces y exige que se le haga una tomografía. Es una concepción tipo medicina shopping o medicina take away. Como tiene cobertura de salud, la persona considera que tiene un derecho adquirido, aun por arriba de las guías”.

Pollán lo puso en otros términos: “Es esa idea del típico 'doctor, usted me habla de estadística, pero yo soy el 100%”. Luego, en contra de la propuesta de algunos prestadores de hacer un chequeo general de rutina estandarizado para todos los pacientes, agregó: “Una entrevista con el médico no es una VTV o ir al service. No es que entrás y salís con los estudios”.

En el informe mencionado, el INC usa varias veces la palabra “contraintuitivo” para definir la voluntad que requieren los médicos para “no recomendar” o desalentar determinadas prácticas, algo que -aseguraron Wappner y Pollán- “es agotador”, ya que requiere dedicar largos minutos a explicar, paciente por paciente, por qué determinada práctica no se hace más. O, en cambio, por qué sí conviene llevar adelante alguna otra.

El paciente, empoderado tras googlear todo, exige. Exige estudios, chequeos, rechequeos. “'Además me tener que medir esto y lo otro', te dicen los pacientes”, describió Wappner, en una imagen clara del clínico empequeñecido.

Y entonces quizás ceda: “Muchos médicos hacen estudios de más por temor a la mala praxis”.

Las guías de salud en Argentina

Si hay una razón que vuelve muy difícil hablar de esto en un país como la Argentina es el escenario socioeconómico y sociocultural terriblemente desparejo que se vive en el país. ¿Se puede, sin ser un imprudente, cuestionar en alguna medida algunos ítems del chequeo médico tradicional, cuando la mayoría de la población tiene un acceso errático al sistema?

Según Pollán, “el chequeo de salud tiene las mismas asimetrías que sigue la alimentación, la educación y demás. Hay mucha gente que tiene mucho y muchos que tienen muy poco. La clave es hacer lo correcto: no sobresprestar porque puede ser nocivo, por un lado, y costoso por otro. En cambio, prestar donde tenemos que tenemos prestar”.

Es decir, “es inadmisible que no se hagan su papanicolau anual miles de mujeres y haya casos de cáncer de cuello de útero mientras, por otro lado, hay quienes se hacen una mamografía anual, a intervalos de inicio no recomendados, o al revés, a los 80, cuando no hay ninguna organización de salud que lo avale”.

“Hay que indicar lo correcto en el tiempo correcto y a la persona correcta”, resumió.

En esa línea, Wappner enfatizó la importancia de que Argentina incursione realmente en la “medicina preventiva: encontrar la relación costo-beneficio. Hoy hablamos de sobreprestaciones pero no hablamos de lo que no se hace”.

Y son dos cosas: una, “abordar en serio la epidemia de obesidad, colesterol, diabetes, entre otras no transmisibles”. Y, además, abordar el problema de un “sistema de salud totalmente atomizado. Hacen falta guías nacionales unificadas. Si a esto se suman las presiones en juego desde los distintos actores, la salud es una manta corta”.

MG

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